Dolore è la parola più cliccata nei motori di ricerca di tutto il mondo, il dolore ci preoccupa e ci destabilizza e, nonostante sia un’esperienza molto comune nella vita quotidiana di ognuno di noi, quando ci capita di provarlo nella nostra testa si accende un campanello d’allarme che ci porta ad associarlo ad uno stato di malattia.

In questo articolo proveremo a spiegare in modo semplice che il dolore non è sempre associato ad un danno e che ci sono diversi modi per aiutare il sistema nervoso a spegnere il dolore.

Iniziamo con la definizione proposta dall’International Association for The Study of Pain ( IASP ) : “ Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un danno reale o potenziale del tessuto, o descritta con riferimento a tale danno.” ( Turk e Ohfujii, 2001 ).

Prestate bene attenzione, è un’esperienza, quindi modificabile dalle nostre aspettative, dalle nostre convinzioni, dal contesto in cui viviamo; associata ad un danno reale (per esempio dopo un evento traumatico acuto) ma anche potenziale senza che ci sia una reale correlazione con esso. Entriamo nel dettaglio.

In seguito ad un trauma, per rendere più comprensibile utilizzeremo l’esempio di una distorsione alla caviglia , il sistema nervoso risponde proteggendo la zona interessata per facilitare il processo di guarigione del tessuto. Si chiama fase acuta, nella quale il sistema immunitario e nervoso agiscono in sinergia per permettere una celere ed efficace guarigione.

Si manifesta con edema, dolore, rossore, e con impotenza funzionale; nel caso della distorsione quindi avremo la caviglia gonfia, calda, dolente e non riusciremo ad appoggiare il piede durante il cammino.

Questo implica un lavoro combinato del sistema immunitario che, tramite un maggiore afflusso sanguigno, cerca di ripulire il tessuto danneggiato e favorire la ricostruzione del tessuto sano; e del sistema nervoso che, tramite il dolore, protegge la caviglia da ulteriori potenziali danni. Questa fase dura pochi giorni ( 0-72 h ) nelle quali l’organismo è impegnato a garantire una buona guarigione.

Come possiamo facilitare questo processo così importante? 

Possiamo evitare di prendere farmaci anti-infiammatori e, se il dolore non è tollerabile, preferire i farmaci anti-dolorifici per non bloccare il processo infiammatorio in atto necessario per la guarigione del tessuto.

Possiamo rivolgerci al fisioterapista che, tramite un’accurata valutazione, potrà esaminare quali sono i movimenti che non provocano dolore e proporci:

• degli esercizi in scarico ( esercizi che non vanno a caricare il tessuto danneggiato ) per aiutare il sistema nervoso a non associare dolore e movimento;
• potrà applicare il taping neuromuscolare per evitare la stasi dei liquidi;
• potrà promuovere esercizi di resistenza ad alta intensità in un altro distretto, per esempio degli arti superiori/ tronco nel caso di una distorsione alla caviglia, per mantenere il livello aerobico alto e facilitare l’inibizione del dolore da parte del sistema nervoso centrale tramite il rilascio degli ormoni neuro-protettivi come l’endorfine.

Alla fase acuta segue la fase proliferativa nella quale gli agenti dell’infiammazione portati nella zona della lesione dal sistema vascolare agiscono ripulendo il tessuto danneggiato e creandone uno più resistente; questa fase inizia quattro giorni dopo il trauma e, a seconda del tessuto coinvolto, può durare fino a sei settimane.

Segue infine la fase di rimodellamento, nella quale si compie una continua modificazione cellulare fino al raggiungimento della piena guarigione tessutale; questa fase inizia a tre settimane dal trauma e può durare fino a dodici mesi.

Molto importante nella fase proliferativa sarà l’intervento del fisioterapista, dovrà guidare la persona ad un recupero graduale del carico sul tessuto interessato:

• con l’utilizzo di tecniche di terapia manuale recupererà l’allineamento articolare;
• con gli esercizi di controllo motorio specifici la capacità d’attivare correttamente il segmento corporeo interessato;
• con consigli d’ergonomia aiuterà a gestire il dolore e le difficoltà durante le attività della vita quotidiana;
• con esercizi di propriocezione e d’immaginazione corporea faciliterà il recupero dell’immagine corticale della zona colpita.

Nella fase di rimodellamento seguirà un aumento progressivo del carico sui tessuti fino al completo recupero dell’attività di vita quotidiana e sportiva. Questo processo di guarigione è un esempio di neuroplasticità adattativa, il sistema nervoso adatta le sue risposte avendo come obiettivo la protezione e in seguito il ripristino della fisiologia del distretto interessato dalla lesione.

Quando una risposta adattativa si trasforma in risposta maladattattiva e il dolore persiste? 

Quando la protezione diventa troppa protezione, il movimento viene inibito e la modulazione del dolore si riduce: uno stimolo che in precedenza veniva interpretato dal sistema nervoso come non significativo ora viene percepito come dolorifico. Il cervello gioca un ruolo fondamentale nell’interpretazione del dolore.

Esiste una neuromatrice del dolore a livello encefalico attraverso la quale il cervello decodifica gli stimoli e invia una risposta ai tessuti attraverso il midollo spinale. All’interno di questa neuromatrice ci sono zone del cervello preposte al controllo non solo del dolore ma anche di altri aspetti fondamentali:

• il sistema limbico controlla le emozioni e la capacità di gestire la paura,
• la corteccia pre-frontale insieme alla corteccia cingolata anteriore forniscono una valutazione cognitiva del dolore e sono coinvolte nella presa di decisione,
• l’ippocampo dove viene conservata la memoria dell’esperienza,
• la corteccia somatosensoriale I e II dove viene analizzata la percezione ( dove sento e come lo sento )
• l’insula dove viene fatto un processo multisensoriale di introspezione che permette di definire come mi sento rispetto al dolore.

Le zone del cervello della neuromatrice comunicano tra di loro per definire la risposta da inviare alla periferia e tramite il talamo e il midollo rostro ventrale inviano neurotrasmettitori capaci di aumentare o inibire la risposta dolorosa.

Quindi il dolore è condizionato da molti fattori:

• la memoria di altre esperienze dolorose,
• il tono dell’umore,
• le emozioni che il dolore ci suscita,
• la capacità di percezione corporea,
• il contesto in cui viviamo,
• il modo in cui interpretiamo il nostro vissuto e la capacità di prendere decisioni.

Anche lo stile di vita influenza il dolore: se il sonno non è buono, se lo stile di vita è sedentario ed è presente un’infiammazione sistemica di basso grado il cervello ha più difficoltà a inibire gli stimoli nocicettivi; durante il sonno c’è un’elevata attività neuroplastica protettiva per il cervello, l’attività sportiva ha un effetto ansiolitico e aiuta a dormire meglio contribuendo alla neuroplasticità adattativa, e l’alimentazione è strettamente correlata con la risposta infiammatoria.

Come possiamo aiutare il nostro corpo a gestire il dolore? 

Attivando delle strategie in grado d’influenzare il nostro sistema nervoso, in grado di facilitare l’azione inibitoria del cervello rispetto agli stimoli dolorosi. Entriamo nel dettaglio.

La percezione del nostro corpo e di come ci muoviamo nello spazio può essere fonte di dolore, per esempio se l’immagine corporea non è buona si crea un’incongruenza tra ciò che sento e ciò che faccio; in altro modo non avere percezione può portare a muoversi in modo alterato creando uno stress nei tessuti che a lungo andare può diventare sintomatico.

Se questa alterazione di movimento si protrae a lungo si crea un’alterazione della corteccia somatosensoriale che nella vita quotidiana può manifestarsi come:

• sensazioni alterate ( gonfiore oppure restringimento della zona in cui si ha dolore ),
• difficoltà nel sentirsi ( pensare di non essere dritti e esserlo ),
• alterazione della sensibilità tattile e discriminativa,
• alterata immagine corporea.

La percezione è coinvolta in numerosi stati di dolore persistente, come il mal di schiena, il dolore anteriore di ginocchio, e la sindrome da dolore regionale cronico ( CRPS ).

Il fisioterapista deve includere in questi casi un trattamento mirato ai disturbi percettivi e può farlo attraverso diverse tecniche:

• training di discriminazione tattile,
• l’utilizzo della mirrror therapy ( terapia dello specchio ),
• combinare esercizi di controllo motorio con feedback percettivi visivi,
• graded motor imagery ( allenamento di discriminazione della lateralità, destra sinistra e allenamento di immaginazione motoria ),
• esercizi d’allenamento motorio mentale attraverso la visione di filmati di gesti funzionali quotidiani o sportivi a seconda del soggetto.

Questo tipo d’interventi è associato ad una riduzione a breve termine della sintomatologia e della disabilità nei casi in cui la percezione sia coinvolta nel processo d’elaborazione del dolore. Come attività di mantenimento sono consigliate a chi ha difficoltà percettive lo yoga e il thai-chi, entrambe migliorano la consapevolezza corporea. Ansia e stress sono probabilmente le problematiche più comuni dei nostri tempi ed è risaputo che influenzano il dolore.

Perché il dolore non è sempre un nemico in fisioterapia

L’esperienza clinica e molti studi scientifici hanno dimostrato che l’applicazione di tecniche o esercizi di fisioterapia non deve sempre necessariamente evitare il dolore. Questo può essere un valido aiuto per ottenere risultati migliori nel tempo.

La fisioterapia ha un ruolo primario nelle problematiche di dolore di origine prevalentemente meccanica e ha il compito di fare in modo che il distretto interessato ritorni ad un equilibrio funzionale e che la persona sia in grado, anche in presenza di alterazioni strutturali degenerative non modificabili, di sopportare il carico delle attività quotidiane.

Come interpretare il dolore:

Inoltre, la fisioterapia può essere un valido rimedio quando il dolore è causato da problemi muscolo-scheletrici e nella maggior parte dei casi può ridurre il dolore e migliorare la mobilità .

Ci sono alcune cose da tenere a mente quando si svolgono manovre con dolore ad esempio: che la tecnica o l’esercizio dopo aver riprodotto il dolore, in particolare se riconosciuto dal paziente come il suo sintomo  principale, deve cessare immediatamente dopo l’applicazione.

Questo è molto importante in quanto un perdurare di oltre uno due minuti dei sintomi riprodotti potrebbe indicarci che siamo di fronte a una situazione di irritazione che potrebbe portare a infiammare l’area trattata. Tra le varie serie è opportuno fare pause abbastanza lunghe (di media tra i 2 e i 5 minuti).

Quindi evitare sempre il dolore nel timore di causare danni al paziente potrebbe avere il limite di eseguire una terapia poco specifica.

Ma anche impedendoci di arrivare a trattare i tessuti responsabili del problema che, invece, devono essere coinvolti se vogliamo ottenere risultati migliori.

Dolore in fisioterapia: nemico da evitare?

Per gestire al meglio il paziente è necessario che un professionista esperto sia in grado di guidarlo cercando in ogni momento di dialogare con lui per fargli capire quello che vogliamo ottenere e chiaramente tranquilizzarlo se dovesse mal sopportare i sintomi.

Resta il fatto che ogni persona dovrebbe poter scegliere le tecniche da utilizzare e i limiti da rispettare, affinché la seduta di fisioterapia non diventi un momento di sofferenza inutile che potrebbe portarla ad abbandonare il percorso intrapreso.

Perché sento più dolore dopo una seduta fisioterapica? Come mai mi sento peggio dopo la fisioterapia?

Queste rientrano tra le domande più frequenti nel campo della fisioterapia e dovete sapere che spesso molti pazienti, ignari del vero motivo, tendono ad abbandonare il trattamento per l’errata sensazione che gli effetti negativi siano dovuti alla fisioterapia.

Ma non è assolutamente così.

Fisioterapia: dolore da infiammazione

Un aumento del dolore dopo una seduta fisioterapica può essere dovuto a un aumento temporaneo dello stato infiammatorio del tessuto.

L’infiammazione è un meccanismo di difesa che il nostro corpo mette in atto in caso di ferite, presenza di agenti patogeni o traumi. Cosa succede in questi casi?

Quando una struttura è infiammata a livello biochimico vengono rilasciate delle sostanze particolari (mediatori chimici dell’infiammazione, come le prostaglandine) in grado di modificare la permeabilità dei vasi sanguigni e la loro dilatazione oltre ad esercitare un’azione irritante sulle terminazioni nervose della sensibilità scatenando il dolore.

Un meccanismo che non solo serve come campanello d’allarme (ci avvisa che qualcosa non va) ma che predispone il corpo stesso a combattere contro la causa.

Nel momento in cui il fisioterapista imposta un trattamento riabilitativo finalizzato al movimento della regione colpita dal trauma, cosa succede?

Il movimento potrebbe aumentare la circolazione sanguigna incrementando la messa in circolo di queste “sostanze irritanti” e generando così nuovamente il dolore, che ovviamente sarà transitorio e limitato alle prime sedute.